Bảo hiểm y tế là chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp người dân giảm bớt gánh nặng chi phí khi khám chữa bệnh. Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đều được quỹ bảo hiểm chi trả. Tìm hiểu các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế mà người tham gia cần nắm rõ để tránh hiểu lầm, chủ động tài chính và sử dụng đúng quyền lợi. Cùng tìm hiểu chi tiết tại bài viết dưới đây!
Trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế là gì?
Dựa trên Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 16 Điều 1 Luật BHYT 2014 và tiếp tục áp dụng trong Luật BHYT 2024, có 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế. Đây là những tình huống mà quỹ BHYT không chịu trách nhiệm thanh toán, dù bạn khám chữa bệnh đúng tuyến. Danh sách này được quy định rõ ràng nhằm đảm bảo nguồn quỹ được sử dụng đúng mục đích, đồng thời phân định ranh giới giữa các dịch vụ y tế cơ bản và dịch vụ đặc thù.
Tổng hợp các trường hợp không được nhận bảo hiểm y tế
Danh sách các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế được quy định cụ thể như sau, kèm theo một số cập nhật từ Luật BHYT 2024 có hiệu lực từ 1/7/2025. Hãy cùng xem xét từng mục để hiểu rõ hơn:
Chi phí đã được ngân sách nhà nước thanh toán
Nếu chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả (theo khoản 1 Điều 21 Luật BHYT), quỹ BHYT sẽ không thanh toán thêm. Ví dụ, các chương trình y tế công cộng như tiêm chủng miễn phí không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.
Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở chuyên biệt
Các dịch vụ điều dưỡng hoặc an dưỡng tại các cơ sở nghỉ dưỡng, phục hồi sức khỏe không được xem là khám chữa bệnh thông thường. Do đó, đây là một trong 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, dù bạn có thẻ BHYT hợp lệ.
Khám sức khỏe định kỳ hoặc theo yêu cầu cá nhân
Khám sức khỏe để xin việc, đi học, hoặc kiểm tra định kỳ theo nhu cầu cá nhân không nằm trong phạm vi chi trả của BHYT. Đây là dịch vụ tự nguyện, không phải điều trị bệnh lý, nên quỹ BHYT không hỗ trợ.
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản và kế hoạch hóa gia đình
Các dịch vụ như thụ tinh nhân tạo, triệt sản, hoặc nạo phá thai (trừ trường hợp bệnh lý của thai nhi/sản phụ) không được BHYT chi trả. Đây là nhóm dịch vụ đặc thù, nằm ngoài danh mục chăm sóc sức khỏe cơ bản.
Điều trị lác và tật khúc xạ từ 18 tuổi trở lên
Từ 1/7/2025, Luật BHYT 2024 nâng độ tuổi không được hưởng BHYT khi điều trị lác và tật khúc xạ (như cận thị, viễn thị) từ 6 tuổi lên 18 tuổi. Điều này có nghĩa là trẻ em dưới 18 tuổi vẫn được hỗ trợ, nhưng người lớn thì không.
Sử dụng vật tư y tế thay thế
Các vật tư như chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, hoặc máy trợ thính không thuộc phạm vi chi trả của BHYT. Đây là một trong 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế vì chúng liên quan đến phục hồi chức năng thẩm mỹ hơn là điều trị bệnh lý.
Các trường hợp khác
Ngoài 6 trường hợp trên, những trường hợp khác được quy định rõ ràng để tránh lạm dụng quỹ BHYT, đồng thời đảm bảo nguồn lực tập trung vào các dịch vụ y tế thiết yếu. Cụ thể:
- Khám chữa bệnh trong thảm họa (được ngân sách nhà nước hỗ trợ).
- Điều trị nghiện ma túy, rượu, hoặc chất gây nghiện.
- Giám định y khoa, pháp y, pháp y tâm thần.
- Thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
- Khám chữa bệnh tại cơ sở không có hợp đồng BHYT (trừ cấp cứu).
- Sử dụng dịch vụ y tế theo yêu cầu vượt ngoài danh mục BHYT.
Câu hỏi thường gặp
1. 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế có thay đổi theo năm không?
Có, danh mục chi trả và các trường hợp loại trừ có thể được điều chỉnh dựa trên quy định mới từ Bộ Y tế và Chính phủ.
2. Khám sức khỏe định kỳ có ngoại lệ nào được BHYT chi trả không?
Không, khám định kỳ không được chi trả, trừ khi phát hiện bệnh trong quá trình khám và chuyển sang điều trị theo quy định.
3. Tai nạn do say rượu có được hỗ trợ một phần không?
Không, BHYT từ chối hoàn toàn chi trả cho tai nạn liên quan đến rượu bia hoặc chất gây nghiện, dù mức độ thương tích thế nào.
4. Làm sao biết thuốc nào ngoài danh mục BHYT?
Bạn hỏi bác sĩ hoặc tra cứu danh mục thuốc/vật tư được chi trả trên cổng thông tin của BHXH Việt Nam (baohiemxahoi.gov.vn).
5. Mượn thẻ BHYT của người khác bị phát hiện thì sao?
Bạn không được hưởng quyền lợi, có thể bị thu hồi chi phí đã sử dụng và bị phạt hành chính từ 500.000 – 1.000.000 VNĐ.
Kết luận
Việc nắm rõ 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế sẽ giúp bạn chủ động hơn khi khám chữa bệnh, tránh những hiểu lầm và hạn chế tối đa rủi ro tài chính. Bên cạnh bảo hiểm y tế, để được bảo vệ toàn diện hơn trước những rủi ro sức khỏe, bạn có thể tham khảo thêm các gói Bảo hiểm Tasco. Liên hệ tới số hotline hoặc để lại thông tin dưới bài viết để được đội ngũ chuyên viên của bảo hiểm Tasco hỗ trợ giải đáp nhé!
CÔNG TY TNHH BẢO HIỂM TASCO – TASCO INSURANCE CO., LTD
🏢 TSC: Tòa nhà Tasco, Phạm Hùng, Mễ Trì, Nam Từ Liêm, Hà Nội
📩 Email: [email protected]
🌐 Website: baohiemtasco.vn
☎️ Hotline: 1900 1562
